Sote-uudistuksen ydintavoite on systeemisessä muutoksessa, joka ripustuu uudistuvaan organisaatioon

On äärimmäisen tärkeää hahmottaa, mistä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen kaltaisissa laajoissa reformeissa on pohjimmiltaan kyse. Organisaatioiden uudelleenjärjestely on välttämätön mutta täysin riittämätön lähtökohta. Missä siis on uudistuksen ydin?

Viime viikolla oli esillä monta kehittämishanketta, joiden avulla voimme hahmottaa polkuja sote-uudistuksen menestyksekkääseen toteutukseen.

Mistä siis viime viikolla puhuttiin? Keski-Suomessa oli selvitetty, miten työkyvyn tuki voidaan nivoa osaksi työikäisen hoito- ja kuntoutuspolkua. Malli osoitti, että on mahdollista saada työterveyshuolto ja työpaikat yhteistyöhön muiden SOTE-toimijoiden, myös Kelan ja TE-toimiston kanssa palvelemaan työikäisiä, työllisiä ja työttömiä. Näin säästettiin ja säästetään merkittäviä kustannuksia Kelalta ja työpaikoilta sekä lisätään asiakkaan omia tuloja ja yhteiskunnan saamia verotuloja.

YleToinen keskustelunaihe liittyi toimeentulotukeen, jonka saamisessa osalla kansalaisista on ollut varsin suuria vaikeuksia hallinnollisen byrokratian vuoksi suuren toimeentulotukiuudistuksen jälkeen. Järvenpäässä, Kymenlaaksossa, Päijät-Hämeessä ja Etelä-Karjalassa ongelma on jo ratkaistu. Ratkaisuksi kehitettiin malli, jossa Kelan työntekijät ja kuntien sosiaalitoimistojen työntekijöillä on yhteiset asiakkaat. Tueksi Kelassa kehitettiin tietovarmennettu Skype-sovellus.

Asiakasta ei lähetetä luukkukierrokselle vaan asia hoidetaan asiakkaan läsnä ollessa tässä ja nyt. Asiakkaan pulma on tullut hoidetuksi ”kerralla kuntoon” -periaatteella. Kaupan päälle työntekijät ovat saaneet opintojakson: ”Olemme sosiaalitoimessa oppineet katsomaan asiakkaan tilannetta Kelan silmin ja Kelassa on opittu katsomaan asiakkaan tilannetta sosiaalityön silmin”.

Kolmas ja yhtä järisyttävä tieto liittyy tähän samaiseen toimeentulotukiasiaan. TV-uutisissa haastateltua tutkimusprofessori Heikki Hiilamoa lukuunottamatta ei juuri keskusteltu lantin toisesta puolesta: Kuinka huikean sujuva ja entiseen verrattuna tasapuolinen on tämä uusi järjestelmä niille, joilla on selkeä toimeentulon haaste ja kyky toimia digitaalisessa maailmassa. Itse asiassa uudistus on hyvä esimerkki mahdollisuudesta laajentaa digitaalisia omatoimipalveluja.

Näiden kahden esimerkin lisäksi voisi ottaa lukuisia muita esimerkkejä hyvistä käytännöistä ja hyvistä hankkeista. Nostan esille vain yhden. Helsingin Diakonissalaitoksen kehittämissä Vamos-palveluissa olleista nuorista esimerkiksi vuonna 2017 yli 50 prosenttia kiinnittyi kouluun ja työelämään. Vaikuttavuusanalytiikan mukaan tämä tuottaa miljoonien eurojen vuosittaisen kokonaisvaikutuksen julkiseen talouteen. Idea toiminnassa on, että jokainen Vamoksessa aloittava nuori saa oman työntekijän, jolla on aikaa tutustua häneen ja jonka avulla eri tuki- ja palvelumuodot nivotaan kokonaisuudeksi.

Systeeminen innovaatiomalli ja sosiaali- ja terveysalan uudistus

Mikä näitä kolmea asiakokonaisuutta – työkyvyn tukea, toimeentulotukea ja NEET-nuorten apua – yhdistää mainituissa kokeiluissa? Niissä on saatu aikaan systeeminen muutos. Sitran käyttämän määrityksen mukaan systeemisellä muutoksella tarkoitetaan toimintamallien, rakenteiden ja näiden vuorovaikutusten samanaikaista muutosta, jolla luodaan edellytyksiä tulevaisuuden hyvinvoinnille ja kestävälle kehitykselle.

Pasi Pohjola ja Juha Koivisto ovat vuonna 2013 mainiossa Yhteiskuntapolitiikka-lehden artikkelissaan Innovaatiot käytäntöinä: Systeeminen innovaatiomalli sosiaali- ja terveysalan kehittämistoiminnan perustaksi hahmottaneet – sosiaali- ja terveysalan kehittämiskulttuurissa osin edelleenkin pesivän lineaarisen innovaatio- ja vaikuttavuuskäsityksen tilalle – systeemistä innovaatiomallia.  Siinä kehittämistoimintaa tarkastellaan verkostomaisesti, eri toimijoiden ja elementtien epälineaarisesti etenevänä vuorovaikutuksena.

puzzle-1721464_1920Käytäntö on heidän mukaansa jokin pysyvä ja toistuva tapa tehdä jokin asia, kuten verenpaineen mittaaminen tai sosiaalityöntekijän vastaanotto. Järjestelmätasolla käytäntö on taas esimerkiksi tapa toteuttaa jokin tietty palvelukokonaisuus, kuten vammaispalveluiden järjestäminen. Tällöin käytäntö on tapa jäsentää, järjestää ja ylläpitää palveluketju ja palvelupolut. Innovatiivisuutta on puolestaan se, jos palveluissa tai palvelujärjestelmissä on kyetty vastaamaan menestyksekkäästi kehittämiseen liittyviin tarpeisiin ja asetettuihin tavoitteisiin – eli on kyetty viemään käytäntöön ne ideat ja kehitelmät, joiden on ajateltu vastaavat näihin tarpeisiin ja tavoitteisiin.

Systeemillä Pohjola ja Koivisto tarkoittavat sitä kokonaisuutta, jonka käytännön eri toimijat, resurssit ja vuorovaikutus muodostavat ja jossa käytännön eri osat jäsentyvät suhteessa toisiinsa ja muovaavat toinen toisiaan.

Koko sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta ajatellen artikkelin kirjoittajilla on tärkeä ajatus käytännön ytimestä, ydinajatuksesta. Toimintasysteemi on aina jossain määrin paikallinen ja se muokkautuu ympäristössään omanlaisekseen. Mikäli käytännön halutaan toimivan jossakin toisessa ympäristössä, tulee tunnistaa kuitenkin käytännön ydin. Tietty samanlainen ydinajatus pyritään viemään erilaisiin sovellusympäristöihin, joissa ydin eli ydinajatus ja siihen määritellyt piirteet jäsentyvät jossain määrin omanlaisikseen.

Mutta tärkeää on, että on olemassa ydinajatus, josta pidetään kiinni: olipa kyseessä siis vaikka toimintakyvyn tuki tai olipa kyseessä toimeentulotuen tai nuorten palvelun parantaminen niillä, joiden on vaikea selvitä nykyjärjestelmässä. Myös koko sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksella tulee olla ydinajatusten kokonaisuus.

Hyvienkin hankkeiden kriittiset kohdat

Edellisen valossa on kiinnostavaa tarkastella viime hallituskaudella aloitettua yhtä laajaa systeemistä uudistusta, lapsi- ja perhepalvelujen muutosohjelmaa (LAPE). Sen tavoitteena oli uudistaa lasten, nuorten ja perheiden palvelut asiakaslähtöisesti integroiduksi palveluiden kokonaisuudeksi maakuntien ja tulevaisuuden kuntien toimintaympäristöön. Palveluiden painopistettä pyrittiin siirtämään kaikille yhteisiin ja ennaltaehkäiseviin palveluihin sekä varhaiseen tukeen ja hoitoon.

lape-1Hankekokonaisuudesta tehtyjen arviointien mukaan LAPE-hankkeet toivat yhteen kuntia, kuntayhtymiä, järjestöjä ja muita toimijoita. Se on auttanut yhteisten päämäärien ja toimintamallien kehittämistä. Kiitosta saa myös se, että perhekeskustoimintamallia kehitettiin edelleen. Toimijoiden yhteen kokoaminen mahdollisti tietopääoman vaihdon. Syntynyt yhteistyö on tukenut myös monialaista yhteistyötä palveluiden tuottamisessa. Hanketyössä mukana olevilla oli korkea motivaatio ja sitoutuminen. Uuden toimintamallin leviämistä ja pysyvyyttä varmistettiin nimetyillä muutosagenteilla. Heillä on ollut arvioinnin mukaan tärkeä rooli tulosten juurruttamisessa, varsinkin hankekauden jälkeen. Muutosagenttien toiminnan jatkamista vuonna 2019 pidetään maakuntavalmistelussa onnistuneena ja tarpeellisena päätöksenä.

LAPE-hankkeiden arvioinnin kriittiset pointit kannattaisi nyt huolellisesti lukea kaikilla niillä valtakunnallisilla ja alueellisilla tasoilla, joissa nyt käynnistellään tulevaisuuden sote-keskusohjelman hankkeita. LAPE:ssa tavoittellut muutokset toimintamalleissa eivät voineet siirtyä läheskään kaikkialla osaksi maakunnan rakenteita, kun rakenteita ei ollut! Eikä ne voineet aina siirtyä edes osaksi sote- ja maakuntavalmistelua. Etulyönti oli tietysti niillä maakunnilla, joissa maakunnallinen rakenne oli jo valmiina. Valtakunnallisten linjausten puuttuminen, viivästyminen tai epätietoisuus näistä vaikeuttivat maakunnallisten hankkeiden toimeenpanoa.

STM:n ja THL:n väliseen suhteeseen liittyi jännitteitä. Työnjako ei ole ollut kaikilta osin selkeä eikä juurruttamiseen liittyviä vastuukysymyksiä oltu määritelty hankkeiden päättymisen ja sote- ja maakuntauudistuksen toteutumisen väliseksi ajaksi. LAPE:lle asetetut tavoitteet suhteessa aikatauluihin ja resursseihin olivat lähtökohtaisesti epärealistisia. Keskeisin riski tulosten saavuttamiselle oli kuntajohdon sekä sote- ja maakuntauudistuksen johdon sitoutumisen puute.

Voiko pysyviä systeemisiä muutoksia tehdä irrallaan organisaatioista?

Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelmalla tavoitellaan saatavuuden paranemista, ennaltaehkäisyn vahvistumista, laadun kohoamista, yhteentoimivuuden kehittymistä ja kustannusten hillintää – kaikki sinänsä hienoja ja keskeisiä tavoitteita. Käytännössä Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelma toteutetaan kehittämishankkeissa eri puolilla Suomea. Rahaa on varattu tälle vuodelle 70 miljoonaa euroa.

Toinen rahapotti tähtää rakenneuudistusrahoitukseen. Se on tarkoitettu vapaaehtoiseen alueelliseen yhteistyöhön ja yhteiseen valmisteluun, mitkä nekin ovat hienoja ja tärkeitä asioita. Avustuksia on jaossa yhteensä 120 miljoonaa euroa.

Molemmille hankekokonaisuuksille ei voi toivoa kuin menestystä, mutta hankekokonaisuudessa on systeemisen innovaatiomallin ja LAPE-kokemusten pohjalta merkittäviä riskejä. Jos ja kun hankkeissa tavoitellaan systeemisiä muutoksia, niiden olisi nivellyttävä rakenteilla olevaan tulevaan organisaatioon, organisaatiolinjausten tulisi olla selkeitä, vastuukysymysten pitäisi olla mahdollisimman valmiina ja kirkkaina ja organisaatioiden johdon olisi sitouduttava hankkeiden implementointiin.

Ja mikä tärkeintä: koko sote-uudistuksen ydinajatuksen tulisi olla kirkas. Tällä en tarkoita, etteikö periaatteita olisi formuloitu kiitettävällä tavalla (ihmiskeskeisesti, yhdenvertaisesti, varhain ja perustasolla, helppo saavutettavuus jne.). Mutta on mielestäni vaarallista lähteä kehittämään hienoja asioita siellä sun täällä, jos hallintoa koskeva maakuntahallintolainsäädäntö, jos aivan keskeisimmät lait sosiaali- ja terveydenhuollosta eivät ole valmiina ja jos sote-keskuksen perusideaa ei ole selkeämmin havainnollistettu. Vaikka sote-keskukset tulevat elämään ja sopeutumaan kunkin alueen hyvinvointisuuden/huonovointisuuden ja palvelutarpeen mukaan, perustuslaillinen yhdenvertaisuus edellyttää ydinajatuksen kirkkautta.

change-2850274_1280

Tulevaisuuden sote-keskuksen ydinajatuksen olisi tullut ollut siis valmiimpi ja kirkkaampi – onhan taustalla monien hallituskausien pohdinta ja valtava määrä tutkimustietoa. Vaikka tämä ei ole varmaankaan ollut valmistelijoiden intentio, hankkeet ja verkkokuulemiset antavat vaikutelman haasteesta keksiä pyörä uudestaan. On syytä muistaa, että Rinteen-Marinin hallituskaudesta on kulunut jo yksi neljäsosa. Olisi poliittisesti ja hallinnollisesti riskaabelia, jos sote-uudistus ei tällä hallituskaudella onnistuisi. Pandemiakriisi on kaiken lisäksi tuonut lisäpaineita soten kaltaisiin rakenteellisiin uudistuksiin.

Jos ydinajatusta olisi hahmotettu ja selkiytetty, alun kolme hyvien käytäntöjen esimerkkiä työkyvyn tuesta, toimeentulotuen ongelmakohtien ratkaisusta ja NEET-nuorten selkeästä tuki- ja palveluprosessista voitaisiin vaivattomasti niveltää tulevaisuuden sote-keskuksiin.

Ja kuinka paljon enemmän voitaisiin satsata laajojen kansansairauksien ehkäisyyn ja varhaisvaiheen hoitoon. ”Tarvitaan tietojärjestelmien tukemia mahdollisimman automaattisia sähköisiä palveluprosesseja, joita kansalaiset käyttävät itsenäisesti. Näitä prosesseja on edullista monistaa, ja palvelut voidaan laajentaa kattamaan suuri osa väestöstä. Ne voivat myös tarvittaessa ohjata käyttäjät perinteisten palvelujen pariin”, kirjoitti tämän aamun Helsingin Sanomissa Apotin johtaja Antti Iivanainen.

Iivanainen muistuttaa, että aikuisiän diabetesta sairastaa tietämättään noin 150 000 suomalaista. Jopa miljoonalla on suuri riski sairastua diabetekseen. Noin puolella aikuisista on kohonnut verenpaine. Ja Iivanaisen mukaan piilevä tarve on niin suuri, ettei tilanne korjaudu nykyisen järjestelmän resursseja ja tuottavuutta lisäämällä. Tarvitaan siis uudenlainen ajattelumalli.

Sisällön ja organisaation kehittäminen olisi nivottava yhteen

Mutta tilanne ei ole toivoton. Pandemiakriisi on tiettävästi hieman siirtänyt päätöksentekoa hankkeista, ja valtioneuvosto pyrkinee antamaan keskeisen lainsäädännön lausunnoille suunnitellussa aikataulussa.

puzzle-1019769_1920Jos aiotaan saada pysyviä tuloksia kehittämishankkeista, toiminnan kehittämisen ja organisaation kehittämisen tulee kulkea saumattomasti käsi kädessä. Siksi hankkeiden sitominen tulevien maakuntien rakenteeseen tulee näkyä ohjeistuksissa aikaisempaa vahvemmin ja yksiselitteisemmin – ja fiksuimmat maakunnat ovat sen jo tehneet toki ihan omatoimisesti.

Toiseksi tulevaisuuden sote-keskuksen ydinajatusta tulee – kuten edellä totesin – kirkastaa. Kaikki pitävät sitä päivänselvänä, mutta kuinka erilainen tavoiteltu kuva toivotusta tulevaisuudesta saattaa olla vaikka lääkärillä ja sosiaalityöntekijällä tai sote-johtajalla ja yhdyskuntatyöntekijällä? Tarvitaan paljon enemmän mielikuvien hahmotusta ja johtopäätösten konkretisointia.

Ja näiden pohjalta on mahdollista tavoitella systeemistä muutosta – tai huikeaa joukkoa systeemisiä muutoksia, jotka tuovat mukanaan dynaamisia terveys-, hyvinvointi- ja kustannusvaikutuksia. Mutta sisällön ja organisaation kehittäminen olisi nivottava yhteen ajallisesti ja toiminnallisesti aidon muutoksen ja tulosten varmistamiseksi.

Yksi mahdollinen malli

Ja ihan vain malliksi tuon esille yhden mahdollisen mallin. Miten Keski-Suomessa kehitetty työkyvyn ylläpitomalli, Kymenlaaksossa kehitetty Kelan ja sosiaalityön yhteistyön malli, miten NEET-nuorten kokonaisvaltaisen tuen malli, miten lasten, nuorten ja perheiden tueksi luotu LAPE-malli, miten kansansairauksien ehkäisyn ja hoidon mallit ja miten monet muut vaikuttavat tuki-, hoito-, kuntoutus- ja palvelumallit voidaan nivoa ydinajatukseen tulevaisuuden sote-keskuksesta?

Jokainen malli ja toimintakäytäntö voidaan ripustaa tulevaisuuden sote-keskuksen arkkitehtuurin, jota on hahmoteltu työpaperissa Asiakaslähtöinen palvelupolkumalli tulevaisuuden sote-keskusten lähtökohdaksi:

arkkitehtuuri

Tässä palvelupolkumallissa avainkysymyksinä ovat asiakkuussegmentointiin perustuvat palvelukategoriat ja palvelupolut, (laajennettu) palveluintegraatio, hyvinvointivaltion inkluusiotehtävä ja siirtyminen virastojohtamisesta verkostojen ja ekosysteemien johtamiseen. Palvelupolkumalli mahdollistaa eri tahojen (julkinen, yksityinen ja kolmas sektori) kohdistamaan palvelut sinne, jossa asiakkaiden tarpeet ja usein niin monimutkaiset ongelmat ovat. Mallissa ajatuksellisestikin mahdollistetaan laajojen omatoimipalvelujen käyttöön otto.

Ydinajatus olisi koko maassa sama (vrt. yhdenvertaisuuden vaatimus), mutta alueellisten hyvinvointi-indikaattorien tiedon, palvelutarveanalyysien ja yhteistyöverkostojen nojalla malli notkeasti muuttuu vastaamaan kunkin alueen tarvetta. Pohjolan ja Koiviston (2013) mukaan on olemassa monia esimerkkejä siitä, kuinka eri tavalla saman toimintatavan käyttöönotto voi onnistua eri sovellusympäristöissä. Paikalliset resurssit eivät saisi liikaa vaikuttaa toteutukseen, koska uudistuksen perusidea on varmistaa leveimmillä hartioilla riittävät resurssit kaikkialle.

Pohjola ja Koivisto korostavat – ja eräiltä osin aivan oikein – käytäntöjä ei voi siirtää kuin esineitä eivätkä ne ole kaikkialla toimivia, mutta toisaalta meillä on paljon aivan välttämättömiä toimintamalleja, joita tulisi juurruttaa koko maahan – esimerkkinä vaikka koko maata vaivaavat kansansairaudet.

Aikaa on nyt kolme vuotta. Kaikki voimat tulisi keskittää uuden mallin toteutukseen. Saakoon se myötäjäisiksi hurjan määrän jo toimivia hyviä käytäntöjä. Ja hankkeita, jotka on sidottu selkeästi uudistuksen ytimeen.

Jorma Niemelä

Vastaa

Täytä tietosi alle tai klikkaa kuvaketta kirjautuaksesi sisään:

WordPress.com-logo

Olet kommentoimassa WordPress.com -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Google photo

Olet kommentoimassa Google -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Twitter-kuva

Olet kommentoimassa Twitter -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Facebook-kuva

Olet kommentoimassa Facebook -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Muodostetaan yhteyttä palveluun %s