Uusi valinnanvapauslakiluonnos ja sosiaalisen kuntoutuksen mahdollisuudet

syyskujaANALYYSI – Uusi luonnos valinnanvapauslaiksi perustuu ajatteluun sosiaalipalveluista, jotka ratkaisevat kansalaisten ongelmat. Ehdotettu laki ei kuitenkaan toteutuessaan estä maakuntia toimimasta viisaasti. Tässä analyysissä esitetään maakuntien toteutusvaihtoehdot sosiaalisen kuntoutuksen alueella.

Asiakasseteli on suuri mahdollisuus sosiaalisen kuntoutuksen alueella, jos palveluketjut ja kokonaisuus eivät pirstaloidu käytännössä episodisiksi palveluakteiksi. Pirstoutuminen voidaan estää maakuntien verkostopainotteisella, yhteensovittavalla johtamisella ja palveluiden tuottajien yhteistyöllä. Maakuntia velvoittaa tähän niiden lakiluonnoksessa mainittu vastuu palveluiden yhteensovittamisesta.

Rakenteellinen sosiaalityö loistaa esityksestä poissaolollaan. Erillinen hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ei ongelmaa ratkaise.

Hallituksen uusi esitys sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä julkistettiin 19. lokakuuta. Esitys on puserrettu kokoon monenlaisten intressien kentässä kuitenkin siten, että perustuslakivaliokunnan lausunto oli otettava vakavasti.

Seuraavassa yritän hahmottaa, mitä esitys merkitsee vaikuttavan sosiaalityön ja sosiaalisen kuntoutuksen kannalta.

ppnkansiUudistuksen alussa painotettiin vahvasti palveluintegraatiota sekä vertikaalisilla että horisontaalisilla ulottuvuuksilla. Vaikka integraatiosta puhumiseen on tullut sordiinoa päälle, aikaisemman valinnanvapausesityksen sote-keskuksissa oli laajempi valikoima myös sosiaalityötä. Se olisi mahdollistanut sen, että kansalainen olisi saanut samasta paikasta kaikki peruspalvelunsa eikä olisi tarvinnut leimautua ”sosiaalitapaukseksi” haettuaan ne palvelut muualta, pahimmillaan etäältä maakunnan keskusvirastosta.

Vaikuttiko terveysjättien lobbaus vai perustuslakivaliokunnan linjaus julkisen vallan siirtämisen ongelmista – tai molemmat – , niin uusi esitys kavensi ainakin kapeasti tulkiten sosiaali- ja terveyskeskukset pelkiksi terveyskeskuksiksi. Sosiaalipalveluista sinne jäi vain ”sosiaalihuollon ammattihenkilön antama sosiaalihuollon neuvonta ja ohjaus”. Äkkipäätä ajatellen esitys on surkea.

Tarkemmin tarkastellen lakiesitys antaa kuitenkin sosiaalipuolelle uusia mahdollisuuksia, jos ne osataan oikein käyttää. Esitysluonnoksen mukaan ”maakunnan liikelaitoksen ja sosiaali- ja terveyskeskuksen on tehtävä yhteistyötä lähellä asiakasta tapahtuvan asiakkaiden palvelutarpeen edellyttämän sujuvan palvelun varmistamiseksi, palvelun turvallisuuden ja vaikuttavuuden kannalta tarpeettoman erillisen asioinnin vähentämiseksi ja palvelujen yhteensovittamisen helpottamiseksi”.

Lakiperusteluissa konkretisoidaan, että ”maakunnan liikelaitoksen palveluja voi antaa sosiaali- ja terveyskeskuksen yhteydessä työskentelevä tai maakunnan alueella liikkuvasti työskentelevä maakunnan liikelaitoksen henkilöstö tai niitä voidaan antaa sähköisinä palveluina tai muilla soveltuvilla tavoilla”.

Esitys on oikeansuuntainen mutta eräiltä osin riittämätön. Tarkastelen kuitenkin ensin sosiaalisen kuntoutuksen visioita lakipakettiesityksessä. Niitä toteutetaan erityisesti asiakassetelin – ja tiettyjen ryhmien osalta henkilökohtaisen budjetoinnin – kautta.

Asiakasseteli keskeinen sosiaalisessa kuntoutuksessa

Uusi hallituksen esitys valinnanvapauslaiksi määrittää, että asiakasseteli olisi otettava käyttöön sosiaalisessa kuntoutuksessa. Lakiperusteluissa sosiaalisella kuntoutuksella tarkoitetaan sosiaalityön ja sosiaaliohjauksen keinoin annettavaa tehostettua tukea sosiaalisen toimintakyvyn vahvistamiseksi, syrjäytymisen torjumiseksi ja osallisuuden edistämiseksi.

Tavoite voi olla esimerkiksi arkielämän taitojen oppimista, päihteettömän arjen hallintaa, koulutukseen tai työhön tarvittavien asioiden harjoittelua tai tukea ryhmässä toimimiseen. Asumispalveluja toteutettaessa on huolehdittava mm. siitä, että asukas saa tarpeenmukaiset kuntoutus- ja terveydenhuollon palvelut.

Maakunta voi asettaa ehtoja asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla annettavan palvelun tuottajille. Ehdot voivat koskea mm. palveluketjuja ja palvelujen yhteensovittamista. Palveluntuottajien on toimittava asiakaskeskeisen integraation edellyttämässä yhteistyössä toistensa kanssa ja sovittava tämän käytännön toteuttamisesta. Ehdot voivat tarkentaa, millä tavalla tuottajan on omien palveluidensa osalta tuotettava osa palveluiden kokonaisuudesta maakunnan asiakas- tai väestöryhmälle määrittelemissä palveluketjuissa ja palvelukokonaisuuksissa.

Lainsäädännöllä pyritään siis sosiaalisen kuntoutuksen alueella mahdollistamaan myös pienten yritysten ja järjestöjen toiminta, asiakaskeskeinen integraatio sekä palveluketjujen ja palvelukokonaisuuksien syntyminen.

Lakiperusteluissa havitellaan sitä, että tuottajien syrjimätön kohtelu varmistetaan. Syrjimättömyyden ja tasapuolisuuden ohella maakunnan olisi ehtoja asettaessaan huomioitava myös suhteellisuusperiaate siten, että palvelujen tarjoajina voivat toimia myös pienemmät yritykset ja järjestöt.

Lainsäädännöllä pyritään siis sosiaalisen kuntoutuksen alueella mahdollistamaan myös pienten yritysten ja järjestöjen toiminta, asiakaskeskeinen integraatio sekä palveluketjujen ja palvelukokonaisuuksien syntyminen.

Osallisuus ja hyvinvointi ei synny pelkistä palveluista

Asiakassetelissäkin on oikeansuuntaisia, hyviä tavoitteita ja toteutusmuotoja. Esitystä kauttaaltaan kuitenkin leimaa se, että sosiaalityö, sosiaaliohjaus ja sosiaalihuolto kokonaisuudessaan nähdään liiaksi (pelkästään) palveluina ja nimenomaan palvelutoimintana (de facto näennäis-) markkinoilla.

Missä ovat rakenteellinen sosiaalityö, yhdyskuntatyö, yhteisötyö, yhteisösosiaalityö, inkluusiotyö, osallisuustyö, kaupunkisosiaalityö, community work tai lähiökehittäminen?

Missä ovat rakenteellinen sosiaalityö, yhdyskuntatyö, yhteisötyö, yhteisösosiaalityö, inkluusiotyö, osallisuustyö, kaupunkisosiaalityö, community work tai lähiökehittäminen? Olisi virheellistä ajatella, että ne kuuluvat pelkästään kuntien ja maakuntien vastuulla olevaan hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen eli ns. hyte-toimintaan.

Toki ne kuuluvat sinnekin, mutta ne ovat tai niiden ainakin tulisi olla oleellisia työmetodeja sosiaalityössä. Lisäksi rahoitusjärjestelmät luovat nyt ja tulevaisuudessa vaikeita rajapintoja yhtäältä STEA- ja hyte-rahotteisten ja toisaalta sote-rahoitteisten toimintojen väliin. Kaikki toiminta ei aina oikein sovellu myöskään asiakasetelillä tuotettavan palveluepisodin formaattiin.

Sosiaalityö ei nytkään tavoita kaikkein heikoimmassa asemassa olevia ihmisiä.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos julkaisi viime vuonna (Blomgren ym. 2016) laajan analyysin sosiaalityön tilasta. Yksi sen johtopäätöksistä oli, että ”sosiaalityöstä ei erotu tällä hetkellä kovin voimakkaasti esimerkiksi yhteiskunnallisen analyysin tekeminen, rakenteellisen sosiaalityön osaaminen tai sosiaalityön sosiaalipolitiikkasuhde. Sosiaalityön asema uhkaa heikentyä, jos sosiaalityön yhteiskunnallinen tehtävä jatkaa kapeutumistaan.”

Johtopäätöksinä todettiin myös se, ”ettei sosiaalityö läheskään aina tavoita kaikkein heikoimmassa asemassa olevia ihmisiä, jotka tarvitsisivat palveluita”. Jos tilanne on nyt monilta osin surkea, lakiluonnos perusteluineen ei ainakaan pyri avaamaan ratkaisumalleja. Tältä osin lakiluonnosta pitäisi selkeästi parantaa.

Maakunnat voivat toimia huonosti – tai sitten hyvin!

Mutta vaikka lakiehdotus ei avaakaan muuta kuin palveluita, ohjausta ja asiakassuunnitelmia, tilanne ei ole toivoton. On täysin maakuntien käsissä, miten se toteuttaa sosiaalityötä.

Hieman karrikoiden hahmotan tulevien maakuntien toiminnan organisointivaihtoehdot seuraavasti:

Maakunnan vaihtoehdotNs. laajemmat hartiat mahdollistavat kokoamisen yhteen yhtä, varsinkaan pienen kunnan sosiaalityötä monipuolisemman asiantuntijajoukon tarpeellisine erikoistumisineen. Mutta jos se merkitsee fyysistä kokoamista yhteen virastoon, ollaan kaltevalla pinnalla. Palvelut keskittyvät ja sekä päättäjien että sosiaalityötä tekevien tuntemus eri alueista ja elinolosuhteista ohenee, jopa häviää. ”Toyota, läppäri, kännykkä ja piipahdus paikkakunnalla” -periaate tuottaa kyllä ainakin jonkinlaisen asiakassuunnitelman ja nipun asiakasseteleitä, mutta ne eivät vielä varmista osallisuuden syntymistä (ks. esim. Kivelä 2014).

Tällä en vastusta missään nimessä monipaikkatyötä tai digitaalisia palveluita. Päinvastoin: Niiden mahdollisuuksia tulisi käyttää sosiaalityössä nykyistä laajemmin ja rohkeammin. Itse asiassa lakiperusteluissa on fiksusti ajateltu, että palveluyksikkö ”ei enää olisi sidottu ainoastaan nykyisen lainsäädännön mukaiseen toimintayksikön tai toimipaikan käsitteeseen taikka fyysiseen sijaintiin”. Mutta sosiaalityö haastavien ryhmien osalta ei onnistu pelkkänä etätyönä tai virtuaalisena tapahtumana.

Myös maakuntien strategioiden laadinnassa kannattaisi ottaa huomioon laajempi kuin vain episodisten palveluiden tuottamisen ja hankkimisen ajattelu.

Lakiluonnos ei estä pelkkiä palveluita laajempaa ajattelua, mutta eipä se juuri rohkaisekaan sellaiseen – ellei sitten palvelu-käsitteen sisälle väen väkisin ympätä kaikkea sosiaaliseen viittaavaa toimintaa.

Tärkeätä olisi kehittää lakiesityksen ajattelua, tavoitteita ja sisältöjä lausuntokierroksella. Myös maakuntien strategioiden laadinnassa kannattaisi ottaa huomioon laajempi kuin vain episodisten palveluiden tuottamisen ja hankkimisen ajattelu.

Hallinnosta hallintaan: hierarkiat, markkinat ja verkostot käytössä

Eri toimintojen välisen suhteen ohjauksessa on erotettu kolme periaatetta. Ne ovat hierarkiat, markkinat ja verkostot. Maakunta joutuu tulevassa sotessa käyttämään niitä kaikkia luovasti.

Hierarkialla tarkoitetaan ohjaussuhdetta, jossa ylimmällä organisaatiotasolla on oikeus antaa määräyksiä alemmalle organisaatiotasolle. Julkisessa hallinnossa tämä on luonnollisesti perusedellytys, vaikka johtaminen on monipuolistunut myös julkishallinnon sisällä.

Markkinaohjaus perustuu palvelun tai tavaran ostoon ja myyntiin. Markkinoilla toimimisessa on keskeistä tavaran ja palvelun vaihtoon kuuluva rahallinen korvaus. Markkinasuhteita pidetään ns. matalan luottamustason sopimuksellisuutena. Sen piirteitä ovat yksityinen intressi, sanktioidut sopimukset, vaihtuvat yhteistyösuhteet sekä osto- ja myyntiperiaate.

Kiinnostavaa on nähdä, koska tulevat esimerkiksi ensimmäiset riidat tai oikeudenkäynnit siitä, mikä kuuluu yksityisen toimijan ja mikä julkisen vastuulle. Yksityisen toiminnan on otettava huomioon myös pääoman tuotto-odotukset; parhaimmillaan ne tuottavat tehokkuutta mutta pahimmillaan myös ankaraa, sopimuksen kirjaimiin perustuvaa vastuun rajaamista.

Verkostosuhteen on katsottu perustuvan vapaaehtoisuuteen, toimijoiden väliseen keskinäiseen riippuvuuteen, hyödyn tuottamiseen verkostoon osallistujille sekä lojaliteettiin ja toimijoiden väliseen solidaarisuuteen. Korkean luottamustason sopimuksellisuuden merkkejä ovat eettisesti ja moraalisesti sitovat sopimukset, yhteinen arvopohja ja vakiintuneet yhteistyösuhteet.

Verkostosuhteetkaan eivät ole ongelmattomia. Pahimmillaan niissä ei tuoteta tuloksia vaan kahvinjuonti vain lisääntyy, vastuuta voidaan pakoilla tai että ei ole edes yhteistä visiota – jos ei ole visionääristä johtamista. Parhaimmillaan niiden kautta voidaan tuottaa hyvinvointia ja osallisuutta katkeamattomien yhteisö-, hoito- ja palveluketjujen kautta.

Verkostosuhteiden johtaminen voidaan nähdä ns. yhteensovittavana johtamisena. Se on näyttöön perustuvan kehittämisen tuloksena syntynyt malli, joka on suunniteltu monialaisen johtamisen tueksi. Yhteensovittavassa johtamisessa pyritään toimintakulttuurin muutokseen, asiakaslähtöiseen osallistavaan johtamiseen ja aitoon hallinnonalojen ja eri toimijoiden yhteistyöhön.

Maakuntahallinnon tulisi rakentaa ajattelunsa ns. uuden hallintatavan tai hallintasuhteiden hallinnan perustoille. Tällä tarkoitetaan sitä, että hierarkioita, markkinoita ja verkostoja käytetään johtamisessa hyväksi samanaikaisesti ja rinnakkain.

Maakuntahallinnon tulisi rakentaa ajattelunsa ns. uuden hallintatavan tai hallintasuhteiden hallinnan perustoille. Tällä tarkoitetaan sitä, että hierarkioita, markkinoita ja verkostoja käytetään johtamisessa hyväksi samanaikaisesti ja rinnakkain. Kyse ei siis ole siitä, että verkostoilla korvattaisiin kokonaan organisaatioiden hierarkkinen rakenne tai että julkinen sektori ei hyödyntäisi markkinoita hyvinvointi- ei markkinaehtoisesti.

Sosiaalisia kuiluja ei kurota umpeen pelkillä palveluilla. Rakenteellinen sosiaalityö on nostettava arvoonsa. On luotava myös aivan uudenlaista yhteistyötä mm. työvoimapalvelu- ja koulutustoiminnan kanssa. (Tässä luvussa on hyödynnetty teoksia Möttönen & Niemelä 2005 ja Niemelä [toim.] 2016 – niistä löytyvät myös tarkemmat lähteet.)

Sosiaalinen kuntoutuksen vahvimmat ideat kolmannelta sektorilta?

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta on moitittu siitä, että juhlallisesta retoriikasta huolimatta se antaa mahdollisuuksia vain yrityksille – ja nimenomaan suurille yrityksille. Sosiaalisessa kuntouksessa ja asiakassetelissä saattaa kuitenkin olla aitoja mahdollisuuksia myös kolmannelle sektorille.

Sosiaalityössä ja eritoten tärkeässä sosiaalisessa kuntoutuksessa maakuntien on tarjottava asukkaiden käytettäväksi markkinoita (asiakasseteli), mutta samalla niiden – minun käsitykseni mukaan – olisi kyettävä edistämään verkostoyhteistyöllä hyvinvoinnin ja osallisuuden edellytyksiä niin spesifisti sosiaalityössä kuin yleisemmin ns. hyte-toiminnassa. Vaikka markkinoiden logiikka ja jopa lainsäädäntö ovat omiaan johtamaan episodisiin palvelutapahtumiin, lain henki ja osin kirjainkin korostavat kokonaisuuksia ja saumattomia ketjuja.

Järjestöille tämä on suuri mahdollisuus ja haaste. Niiden on kyettävä unohtamaan aikaisemman giljotiinikilpailutuksen tuomat haavat ja rakennettava yhdessä aitoja osallisuus- ja palvelukokonaisuuksia sekä saumattomia etenemisketjuja vastaukseksi maakuntien – ja ennen kaikkea kansalaisten – tarpeisiin. Yhteistyölle on luotava uudenlaisia alustoja. Niiden perustana on oltava – järjestöjen moninaisuudesta huolimatta – yhteinen tilannekuva ja yhteinen tavoite.

Palvelutuotanto on trimmattava kilpailukykyiseksi – kuitenkin siten, että järjestötoiminnan aatteellista perustaa ei unohdeta. Asiakasseteli on siinäkin mielessä kelpo väline, että mikään kilpailujuristi ei voi estää vertaistuki-, vapaaehtois- ja kansalaistoiminnan liittämistä varsinaisen, julkisin varoin kustannettavan palvelun tueksi. Asiakas kun jaloillaan ratkaisee.

Järjestöjen haasteena on turvata maksuvalmiutensa ylimenovaiheessa. Asiakasseteli kun sinänsä ei tuo euron euroa ennen kuin ensimmäinen asiakas tulee sisään setelinsä kanssa. Sama pulma on toki pienillä yrittäjillä.

Uudessa tilanteessa sosiaalihuollon ja sosiaalista kuntoutuksen toimintamalleja voi hyvinkin löytyä kolmannen sektorin suunnalta.

Järjestöjen tulisi nousta jälleen innovaatiotoiminnan kärkeen, koska siltä taholta on nähtävissä toimivia sosiaalisen kuntoutuksen muotoja kuten tutkija Jouko Karjalainen (2016) tiivistää Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tuottamassa analyysissä:

”Sosiaalityö ja sosiaaliohjaus joutuvat hakemaan asiakkaansa ja tulevat työmuotonsa osana sosiaalihuoltoa, jossa perustoimeentulotuki ei toimi sen paremmin sisään heittotuotteena kuin työtä leimaavana tekijänä. Tilanne on uusi, mutta odotettu ja monesti kaivattu mahdollisuus tehdä ’oikeaa sosiaalityötä’. Uudessa tilanteessa sosiaalihuollon ja sosiaalista kuntoutuksen toimintamalleja voi hyvinkin löytyä kolmannen sektorin suunnalta. Monet järjestöt ovat vuosien ja vuosikymmenien aikana onnistuneet luomaan syrjäytymistä ehkäiseviä ja vähentäviä toimintamuotoja, jopa rakenteita. Usein ne perustuvat sellaiseen yhteisöllisyyteen, jopa vertaistukeen, jota julkinen järjestelmä ei voikaan apinoida. Sen sijaan aikaisempaa monipuolisempi yhteistyö seurakuntien, järjestöjen, asukasyhdistysten, urheiluseurojen ym. kanssa on itsestään selvältä vaikuttava kehittämissuunta. Palaute mainituilta tahoilta viittaa siihen, että monin paikoin kehittämisen varaa on paljonkin.”

Lausuntokierroksella on mahdollisuus vaikuttaa lakiluonnokseen.

Jorma Niemelä

Yksi kommentti artikkeliin ”Uusi valinnanvapauslakiluonnos ja sosiaalisen kuntoutuksen mahdollisuudet

Vastaa

Täytä tietosi alle tai klikkaa kuvaketta kirjautuaksesi sisään:

WordPress.com-logo

Olet kommentoimassa WordPress.com -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Google+ photo

Olet kommentoimassa Google+ -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Twitter-kuva

Olet kommentoimassa Twitter -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Facebook-kuva

Olet kommentoimassa Facebook -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Muodostetaan yhteyttä palveluun %s