Onko sote-uudistus köyhälle uhka vai mahdollisuus?

LUENTO – Onko sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus köyhälle uhka vai mahdollisuus? Yksi uudistuksen keskeinen tavoite on hyvinvointierojen kaventaminen. Siksi kysymys köyhän kohtalosta porautuu uudistuksen keskeisiin arvopäämääriin.

Onko sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus köyhälle uhka vai mahdollisuus? Yksi uudistuksen keskeinen tavoite on hyvinvointierojen kaventaminen. Siksi kysymys köyhän kohtalosta porautuu uudistuksen keskeisiin arvopäämääriin.

koyhyyst
Köyhyystutkijoiden eli ”Pieksämäen koulukunnan” seitsemäs seminaari.

 

Tarkastelen kysymystä niiden neljän vipuvarren kautta, joiden avulla on ajateltu synnytettävän sekä asiakaslähtöisyyttä että kustannustehokkuutta. Ne ovat prosessien parantaminen, horisontaalinen ja vertikaalinen integraatio, digitalisaatio ja valinnanvapaus. Otsikokseni annetulla köyhällä tarkoitan ihmisiä, joilla on pitkäkestoisia, ei itse valittuja kokemuksia taloudellisesta niukkuudesta ja siihen liittyvistä moninaisista toimintamahdollisuuksien kaventumisesta.

Koska joitakin keskeisiä asioita toteutuksesta on vielä auki, lopullisia arvioita on mahdotonta tehdä. Mutta sitä tärkeämpää on yrittää löytää arviointikriteerejä, joiden avulla asioita voi alustavasti tarkastella.

Kokonaisuuden yleisarvio

Koko uudistuksen keskeisiä termejä ovat väestövastuisuus ja asiakaslähtöisyys sekä lähipalvelujen turvaaminen. Ne ovat periaatetasolla erittäin hyviä lähtökohtia myös köyhille. Jo uudistusprosessi sinällään on mahdollistanut ja mahdollistaa palveluiden ja asiakaskunnan analysoinnin aivan uudella tavalla maakuntatasolla.

Maakuntien selvittelykoneistoissa tehdyt selvitykset ovat jo nyt tuoneet paremmin näkyviin monipalvelukäyttäjät ja heidän aiheuttamansa kustannukset. Järkevä seuraus on, että etsitään vaikuttavia toteutustapoja järjestää monipalvelukäyttäjien palvelukokonaisuus tehokkaasti – onhan tämän kymmenen prosentin osuus kustannuksista kolme neljäsosaa.

Järjestelmien, palveluiden ja asiakasvirtojen vertailu, ns. julkinen vertailutieto, ja mylläys voivat johtaa siihen, että hyvistä käytännöistä skaalataan vielä parempia toimintatapoja. Ja jos painopistettä saadaan aidosti ehkäisevään työotteeseen (HYTE), niin silloin kannattaa panostaa kaikkiin väestöryhmiin ja varsinkin niihin, joiden kohdalla saadaan mittavia terveyshyötyjä.

Leveämmät hartiat eivät välttämättä paranna palveluja – päinvastoin. Liitoskuntia tutkimalla on havaittu, että ne lisäävät huonolla toteutuksella päättäjien ja palveluiden etäisyyksiä marginaaleihin (Kivelä 2014). Lähipalvelujen turvaaminen edellyttää uusia ratkaisuja, mutta niissä olisi huomioitava myös erityisryhmät.

Riskinä on, että uudistus toteutuu selkeästi jäsentyvien palveluiden ehdoilla. Tällöin osallisuutta ja yhteisöllisyyttä edistävät kansalaistoiminnan voimavarat jäävät hyödyntämättä. Järjestöjen asema on juhlapuheista huolimatta varsin selkiytymätön tai jopa uhanalainen.

Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisvastuussa ovat kunnat ja maakunnat, jotka pahimmillaan sysäävät vastuuta toisilleen. Toimijakenttä monimutkaistuu, kun toimeentulotukivastuussa on toimijana vuoden 2017 alusta alkaen Kela, ellei esimerkiksi tietojärjestelmiä ja palveluprosesseja saada selkeiksi ja toimiviksi.

Kansalainen törmää tänään monimutkaisiin palveluprosesseihin

Kansalainen törmää tänään palveluviidakkoon, jossa selviytyminen vaatii paljon tietoa, työtä, odottelua ja joskus jopa oveluutta. Jos professio- eli ammattikuntakeskeinen ja järjestelmäkeskeinen prosessien hallinta muuttuu sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa aidosti asiakaslähtöiseksi, se on myös köyhyydessä elävän etu. Nyt on juuri oikea aika toteuttaa uudistus: digitalisaation mahdollisuudet sekä ymmärretään että niitä osataan parhaimmillaan käyttää.

Mutta huolta herättää se, että liian paljon puhutaan palveluohjauksesta. Jos järjestelmän ja sen prosessien ongelmat yritetään ratkaista palveluohjaajien erillisellä armeijalla, hyväksytään uuden järjestelmän synnynnäiset valuviat. Järjestelmän luonteen pitää itsessään olla ohjaava.

Ja kuten jo aiemmin: Prosessien tarkastelusta jää usein kokonaan sivuun yksi oleellinen hyvinvoinnin lähde: yhteisöjen ja koko kansalaisyhteiskunnan hyödyntäminen sosiaalisten ja osin terveydellistenkin pulmien ratkaisussa ja hyvinvoinnin tuottamisessa.

Saadaanko integraatiolla paremmin koko elämäntilanne haltuun?

Jos aito horisontaalinen – sosiaaliasioiden ja terveysasioiden yhdistäminen – ja vertikaalinen – peruspalveluiden ja erityispalveluiden – yhdistäminen eli integraatio kyetään toteuttamaan, kaikkein eniten voivat hyötyä ne monipalveluasiakkaat, jotka tarvitsevat paljon sekä sosiaali- että terveyspalveluja. Ihmistä kyetään tarkastelemaan kokonaisvaltaisesti omassa elämäntilanteessaan.

Perustason palveluita kyetään kehittämään aikaisempaa paremmin, jos erityispalvelut ovat loogisemmin kytketty perustason työhön. Suurimmat kustannussäästöt saadaan todennäköisesti tällä alueella aikaan.

Luulo, että hallinnollinen integraatio johtaa käytännössä myös toiminnalliseen integraatioon, on totaalinen harha. Tarvitaan selkeä toimintakulttuurin muutos ja yhteensovittavaa johtamista.

Kun päihdeongelmaisella on alkoholiperäinen somaattinen sairaus, hän hoidattaa sen valitsemallaan sote-asemalla mutta päihdehoitoon tarvitaan maakunnan palvelulaitoksen lupa. Tässä on olemassa riski byrokratiasta tai paremminkin sen jatkumisesta.

Jos tiedon integraatio ei toteudu, muidenkin integraatiomuotojen tavoitteet jäävät toteuttamatta.

 Digitalisaatio antaa suuren hyödyn erityisryhmille

Uudistuksessa on korostettu, että jatkossa tietojärjestelmät ja uudet sähköiset palvelut tukevat asiakkaita ja sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisia mahdollisimman hyvin. Digitalisaation avulla palveluita myös voidaan tuottaa täysin uusilla tavoilla ja tehostaa prosesseja.

Nyt onkin aidosti äärimmäisen suuret mahdollisuudet tehostaa ja parantaa palveluita digitalisaatiota hyödyntämällä. Kun digitaalisia palveluita kehitetään erityisryhmien ehdoilla (DfA), siitä hyötyvät erityisryhmien lisäksi kaikki. Digitaalisilla palveluilla, teollisella internetillä (IoT) ja algoritmien kehittymisellä on ollut mullistava vaikutus monien erityisryhmien palveluiden kehittymiseen jo nyt.

Mitä enemmän digitalisaation avulla saadaan kustannustehokkuutta koko järjestelmään, sitä enemmän on – periaatteessa – voimavaroja palvella vaikeassa elämäntilanteessa olevia.

Joskus saatetaan stereotyyppisesti ajatella, että köyhyydessä elävä kansalainen ei käyttäisi digitaalisia palveluja. Näin yksinkertainen syys-seuraus-suhde ei ole. Mutta digilukutaidottomien tilanne on kyettävä ratkaisemaan.

Suuri vaara on myös siinä, että digitalisointi tehdään vanhan järjestelmän ja ajattelun pohjalle. Silloin ei aitoa uudistumista palveluissa tapahdu.

Valinnanvapaus on aito uhka ja aito mahdollisuus

Valinnanvapaus ja sen mukana tulevat palvelusetelit ja henkilökohtainen budjetointi ovat parhaimmillaan suuria mahdollisuuksia myös köyhille monipalvelukäyttäjille. Jos valinnanvapaus mahdollistaa esimerkiksi erilaisia päihdehoitovaihtoehtoja, se on sekä asiakkaan että järjestelmän etu – päihdeongelma ja sen ratkaisut ovat varsin moninaisia. Henkilökohtainen budjetointi osallistaa aidosti asiakkaan tai hänen läheisensä elämän ja palveluiden käytön suunnitteluun ja päätöksentekoon.

Kustannusten yhteisomistajuus yksi suurimmista ongelmista Aalto-yliopiston taloustieteen ryhmän mukaan.

Omatiimi tai sote-asema voi vyöryttää vaikeista tapauksista kustannukset maakunnan palvelulaitokselle. Jos taas omatiimi/asema laitetaan kustannusvastuuseen, se voi johtaa vaikeiden asiakkaiden hienovaraiseen syrjimiseen/torjumiseen.

Markkinoille pääsyn kustannukset johtavat todennäköisesti vain suurten toimijoiden alueellisiin monopoleihin. Pienillä yrittäjillä ja kolmannella sektorilla ei ole juuri toimintamahdollisuuksia muuta kuin tilkkeenä.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen selvityksessä todetaan, että valinnanvapaudella tavoiteltujen hyötyjen saavuttaminen ei ole itsestäänselvyys. Junnilan ym. (2016) mukaan hyötyjen saavuttaminen vaatii suunnitelmallista otetta, joka perustuu yhteiseen ymmärrykseen valinnanvapauden tavoitteista ja siten koko sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen ja rahoitukseen uudistamisesta.

Pahimmillaan valinnanvapauden toteuttaminen pirstoo tuottajakentän omiin poteroihinsa, jossa etsitään vain omia voittoja. Asiakaslähtöiset ja eheät palvelukokonaisuudet eivät toimikaan.

Valinnanvapaus saattaa vahvistaa alueellista eriarvoisuutta, jos palveluiden tuottajat keskittyvät vain suuriin väestöpotentiaaleihin ja näin käytettävissä olevien palveluiden määrä supistuu – siitä huolimatta, että maakunnilla on niistä vastuu.

Johtopäätöksenä tsekkauslista

Edellä olevan tarkastelun perusteella ei voi vielä sanoa, onko sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus köyhyydessä elävälle suuri uhka tai suuri mahdollisuus. Nyt kaavaillun uudistuksen toteutus voi kääntää vaa’an jompaankumpaan suuntaan. Kun uudistuksen toteutusta niin ministeriöissä kuin maakunnissakin viedään eteenpäin, olisi tärkeää pitää esillä koko ajan kysymystä hyvinvointierojen kaventamisesta: Toteutuuko hyvinvointierojen kaventuminen näillä ratkaisuilla?

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen sosiaalityön arviointitraportissa todetaan, että ”monet järjestöt ovat vuosien ja vuosikymmenien aikana onnistuneet luomaan syrjäytymistä ehkäiseviä ja vähentäviä toimintamuotoja, jopa rakenteita”. Raportin mukaan (Karjalainen 2016) ne usein ”perustuvat sellaiseen yhteisöllisyyteen, jopa vertaistukeen, jota julkinen järjestelmä ei voikaan apinoida”. Kuitenkin uudistuksen retoriikassa kannetaan useimmin huolta pienten yritysten markkinoille pääsystä kuin kansalaisjärjestöjen paikasta hyvinvoinnin tuottajina. Joissakin maakunnissa järjestöt on otettu mukaan uudistuksen suunnitteluun ja niiden paikkaa on mietitty. Mutta kaikkialla ei ole näin hyvä tilanne. Siksi toiseksi tarvitaan valtakunnallisia linjauksia.

Ehdotimme kesällä julkaisemassamme Sote sosiaalisen kestävyyden vahvistajana (Niemelä, toim., 2016), että järjestöjen asema ja toimintaedellytykset olisi erikseen simuloitava. Kysymys ei ole siitä, että järjestöjen aseman turvaaminen olisi jokin itseisarvo. Kysymys on siitä, että niiden toiminta on merkityksellistä monen köyhyydessä elävän elämässä.

Muistilistan kolmas asia varmistaa uudistukselle asetettujen tavoitteiden toteutuminen käytännössä vahvistamalla johtamista joka tasolla. Retoriikan tasolla on helppo puhua kauniisti esimerkiksi yhteistuotannosta ja yhteistyöstä yhteisten päämäärien saavuttamiseksi, mutta eri toimijoiden erilaiset ansaintalogiikat saattavat johtaa hyvinkin erilaisiin ratkaisuihin.

Ja kuten aiemmin totesin, hallinnollinen integraatio ei välttämättä johda käytännössä toiminnalliseen integraatioon. Uudistuksen johtamisen tasosta on huolehdittava (Niemelä & Saksi & Virtanen 2016).

peiksamaen-koulukunta
Pieksämäen koulukunnan 7. tapaaminen

Vastaa

Täytä tietosi alle tai klikkaa kuvaketta kirjautuaksesi sisään:

WordPress.com-logo

Olet kommentoimassa WordPress.com -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Google+ photo

Olet kommentoimassa Google+ -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Twitter-kuva

Olet kommentoimassa Twitter -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Facebook-kuva

Olet kommentoimassa Facebook -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Muodostetaan yhteyttä palveluun %s